Категории

Лечение стенокардии в стационаре

Лечение стенокардии. проф. Ж. М. Сизова.

Современные методы и способы лечения стенокардии

версия для печати

Лечение длительного приступа стенокардии в условиях стационара

Основные направления:

  • Снижение повышенного артериального давления
  • Уменьшение частоты сердечных сокращений
  • Ингаляции кислорода с целью обогащения им крови и уменьшения гипоксии
  • Устранение боли
  • Устранение страха, тревоги (часто зависит от того, насколько быстро и стабильно был ликвидирован болевой синдром)

Возможно, в некоторых случаях для устранения болевого синдрома будет достаточно покоя, ингаляции кислорода и приема нитроглицерина и/или аспирина (см. выше). В случае неэффективности указанных препаратов может понадобиться введение наркотических анальгетиков, прямого антикоагулянта гепарина (можно использовать и его низкомолекулярные формы) или ингибитора тромбоцитарного гликопептида.

Одной из наиболее распространенных схем проведение тромбмолитической терапии у пациента с нестабильной стенокардией является одновременное назначение аспирина в суточной дозе менее 324 мг, внутривенно гепарина с контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) на уровне 60 - 75 секунд. Как правило, антикоагулянтная терапия продолжается еще 3-5 дней после стабилизации состояния пациента или до момента проведения операции по восстановлению кровообращения в коронарных артериях (реваскуляризация).

Нередко своевременная помощь пациенту с затянувшимся приступом стенокардии позволяет предотвращение возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти. Плановое лечение ИБС направлено на устранение или максимальное уменьшение частоты возникновения приступов стенокардии, нарушений сердечного ритма и проводимости, замедляя тем самым темпы прогрессирования заболевания.

В плановом лечении ИБС вообще, и стенокардии – в частности следует выделить несколько направлений:

  1. Устранение или, по крайней мере, минимизация факторов риска
  2. Лекарственная терапия
  3. Методы внутрисосудистой (эндоваскулярной) хирургии и собственно кардиохирургия

Устранение или борьба с факторами риска ИБС

В соответствии мнением специалистов, к мероприятиям по устранению или борьбе с факторами риска ИБС, полезность и эффективность которых доказана и не вызывает сомнений у экспертов (так называемый I, самый высокий, класс доказательности в медицине) в настоящее время относят:

  1. Лечение артериальной гипертензии
  2. Полный отказ от курения
  3. Адекватный контроль уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом
  4. Достаточную физическую активность
  5. Проведение лекарственного снижения содержания липидов крови (гиполипидемическая терапия) при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) 3,34 ммоль/л, или 130 мг/дл и более
  6. Снижение избыточной массы тела (при наличии артериальной гипертензии, нарушении холестеринового обмена или сахарного диабета)

К мероприятиям, полезность/эффективность которых убедительно не доказана или мнения экспертов по данному вопросу неоднозначны (II класс доказательности) относят:

  1. Гиполипидемическую терапию при уровне холестерина ЛНП 2,58-3,33 ммоль/л, или 100 - 129 мг/дл
  2. Прием женщинами гормональных препаратов в постменопаузе (заместительная гормональная терапия) при отсутствии противопоказаний
  3. Снижение избыточной массы тела при отсутствии артериальной гиперензии, нарушении холестеринового обмена или сахарного диабета
  4. Назначение фолиевой кислоты, витаминов С и Е
  5. Диагностика и лечение депрессии
  6. Устранение стрессовых ситуаций

Среди неэффективных, с точки зрения доказательной медицины (III класс доказательности), средств и методов профилактики ИБС специалистами называются весьма популярные в нашем регионе препараты чеснока и акупунктура.

Лечение артериальной гипертонии
Учитывая выявленную линейную зависимость между повышением уровнями систолического и/или диастолического артериального давления и риском развития ИБС, а также ее осложнений, адекватная антигипертензивная терапия с поддержанием артериального давления на оптимальном для пациента уровне рассматривается как важный инструмент профилактики приступов стенокардии и прогрессирования ИБС.

Прекращение курения
Поскольку курение способствует увеличению в крови уровней фибриногена и карбоксигемоглобина, снижению - холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП), повышает слипание (адгезию) тромбоцитов и облегчает спазм коронарных артерий, понятно, что отказ от этой пагубной привычки уменьшит вероятность развития приступов стенокардии и замедлит прогрессирование ИБС. Как следствие, уже в первые месяцы после прекращения курения вероятность возникновения инфаркта миокарда снизится.

Гиполипидемическая терапия относится к весьма популярному и эффективному направлению в борьбе с ИБС во всех ее проявлениях и действенным инструментом в снижении сердечно-сосудистой и общей смертности, особенно среди лиц старших возрастных групп. Критерии назначения гиполипидемических препаратов (преимущественно статинов) приведены выше. Во время их приема необходим контроль функциональных показателей печени, скелетной мышечной системы (слабость и боль в мышцах), а также органов пищеварительного тракта (тошнота, тяжесть после еды, понос и т.д.).

Лечение сахарного диабета
Учитывая, что сахарный диабет как 1, так и 2 типа увеличивает риск коронарной смерти как у мужчин, так и у женщин в несколько раз, качественный контроль уровня глюкозы крови является обязательным условием ведения пациента с ИБС, стенокардией напряжения. Это может быть достигнуто не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях (дома), в случае наличия у пациента прибора для индивидуального измерения глюкозы крови (глюкометра). Следует помнить, что важное значение в оценке качества контроля глюкозы крови отводится измерению данного показателя как натощак, так и через 2 часа после еды. Об отсутствии адекватного контроля за глюкозой крови свидетельствуют уровни, соответственно, ³7.0 ммоль/л (126 мг/дл) или ³11.0 ммоль/л ( ³ 198 мг/дл).

Физическая активность
Она показана любому пациенту с ИБС, другое дело что ее объем должен быть разным для имеющего стенокардию напряжения 1-2 и 4 функционального класса. Если в первом случае интенсивность физических упражнений может быть достаточно высокой, но такой, которая бы не приводила к приступам стенокардии, то во втором – показаны тренировки малой интенсивности. В процессе хорошей переносимости предложенного уровня физической активности после контроля электрокардиограммы и осмотра врача и при его согласии, возможно ступенчатое повышение уровня физической активности с тщательным самоконтролем самочувствия. Еще одним обязательным условием проведения физических тренировок является их регулярность (например, по 30 минут не менее 3 раз в неделю). Физические тренировки улучшают психологический статус пациента, повышают его устойчивость к физическим нагрузкам, благоприятно влияют на липидный спектр крови.

Устранение/минимизация факторов риска ИБС является не только действенным инструментом улучшения прогноза пациентов с данной патологией, но и некоторому повышению их устойчивости (толерантности) к физическим нагрузкам. Особенно это может быть достигнуто качественным контролем за уровнями артериального давления, глюкозы крови, массой тела, регулярным проведением ступенчатой дозированной физической нагрузки. Однако, большинство пациентов с ИБС, стенокардией напряжения ІІІ-IV, а нередко и ІІ функционального класса, все же не могут в повседневной жизни обойтись без приема лекарственных препаратов, обладающих способностью устранять и/или предотвращать развитие приступа боли за грудиной. К препаратам с данным эффектом относят нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Индивидуальный их подбор можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. В качестве критериев эффективности могут использоваться более субъективны клинические параметры (уменьшение частоты, выраженности и продолжительности приступов стенокардии, а также количество принимаемых для их устранения таблеток нитроглицерина) и объективные нагрузочные тесты (повышение устойчивости пациента к дозированной физической нагрузке).

Нитраты

Наиболее часто пациенты принимают нитроглицерин (как коротко действующий препарат для устранения приступов стенокардии), изосорбида динитрат или его метаболит изосорбида-5-мононитрат (препараты длительного действия для профилактики приступов).

Механизм действия: препараты усиливают образование оксида азота (NO), биологически активного вещества, образующегося и действующего на уровне клеток стенки сосудистой стенки. Оксид азота вызывает расслабление (релаксацию) глакомышечных клеток сосудов, приводя к их расширению, в том числе и крупных, располагающихся в наружной сердечной оболочке (эпикарде) коронарных артерий. Следствием системного (по всему организму) расширения сосудов является уменьшение притока крови к сердцу, а значит снижение нагрузки на сердечную мышцу (или преднагрузки). Расширение коронарных артерий улучшает процесс циркуляции крови в них. Тем самым создаются благоприятные условия для устранения стенокардии.

Формы выпуска: таблетки для приема под язык и внутрь, капсулы, аэрозоли, формы для аппликации на слизистую оболочку щек или десен, диски, пластыри. Созданы лекарственные формы нитратов с продолжительным временем действия (так называемые ретардные препараты). Эффективность ранее весьма популярных препаратов депо-нитроглицерина (сустак-форте и т.п.) в настоящее время признана сомнительной, а устранение болевого синдрома в основном объясняют психотерапевтическим действием (эффект «плацебо»).

Показания к назначению: устранение и профилактика развития приступов стенокардии.

Режимы приема: с целью предупреждения эффекта привыкания в настоящее время наиболее часто нитраты назначают прерывисто с сохранением в сутках 8 - 12-часового промежутка, свободного от их действия. Если у пациента приступы стенокардии обычно развиваются в ранние утренние часы им больше подходит прием ретардных препаратов перед сном. Если стенокардия возникает при первом выходе на улицу, возможен прием как коротко действующих (при низкой физической активности, преимущественно, в утренние часы), так и ретардных нитратов (при умеренной физической активности в течение суток) сразу после утреннего просыпания. При наличии стенокардии напряжения III и особенно IV функционального класса предпочтение должно отдаваться приему нитратов короткого действия в режиме «по требованию» (при появлении боли – под язык) или непосредственно перед предполагаемой физической нагрузкой. Иногда нитраты могут использоваться для повышения устойчивости к физическим нагрузкам (например, перед ступенчатым, согласованным с врачом, повышением физической активности, пациент может предварительно принять пролонгированную форму нитратов, которые, в случае необходимости защитят сердце от ишемии) Но ни в коем случае не следует продолжать физическую активность при появлении стенокардии, в надежде того что она пройдет без последствий для Вашего организма! Несмотря на доказанный антистенокардический эффект, нитраты не обнаружили положительного влияния на прогноз (вероятность возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти) и продолжительность жизни пациентов с ИБС. Поэтому пациенты не должны увлекаться приемом нитратов. В настоящее время более корректным является их совместное применение с другими группами препаратов, чаще всего с бета-адреноблокаторами, поскольку последние могут, кроме всего прочего, устранять обусловленную нитратами тахикардию.

Предупреждения: у многих пациентов на фоне более или менее продолжительного регулярного приема нитратов (как коротко действующих, но не нитроглицерина, так и ретардных) развивается привыкание к ним, сопровождающее снижением/отсутствием лечебного эффекта.


Правила хранения нитроглицерина:

  1. Препарат должен быть доступен пациенту в любое время, однако упаковка с нитроглицерином не должна находится близко к человеческому телу (его тепло, равно как и просто высокая температура окружающей среды) губительны для нитроглицерина
  2.  Крышка упаковки с нитроглицерином должна быть плотно закрыта (уменьшить вероятность контакта с воздухом)
  3.  Нитроглицерин имеет достаточно короткий срок хранения, поэтому предпочтительно каждые три месяца обновлять препарат
  4. После приёма нитроглицерина (а также нитратов, антагонистов кальция) нельзя принимать принимайте горячий душ (тем более ванну), а также резко изменять положение тела (вставать) - снижение артериального давления может стать причиной головокружения и даже обморока

Побочные эффекты: как на прием нитроглицерина, так и других нитратов, нередко развивается головная боль. Она может несколько ослабевает после нескольких дней регулярного приема нитратов. К сожалению, достаточно часто головная боль имеет такую интенсивность, которая плохо переносится пациентом. Он либо прекращает прием препарата, либо снижает дозу до уровня, при котором лечебная эффективность нитратов представляется сомнительной. Поэтому, для изучения переносимости нитратов, специалисты нередко предлагают пациентам их пробный прием вне приступа. При плохой переносимости, врач вместе с пациентом проводят поиск альтернативных препаратов.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома, непереносимость нитроглицерина.
бета-адреноблокаторы

Главная группа лекарственных препаратов, используемых в лечении ИБС вообще и стенокардии в частности. В клинической практике применяется уже несколько поколений бета-адреноблокаторов, отличаются друг от друга кардиоселективностью (наличие или отсутствие способности блокировать преимущественно бета1-адренорецепторы сердца), а также некоторыми другими фармакологическими свойствами.

Первое поколение (некардиоселективные): пропранолол, надолол, соталол, тимолол, ацебутолол, окспренолол, пенбутолол, пиндолол.
Второе поколение (кардиоселективные): атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол.
Третье поколение (в дополнительным сосудорасширяющим действием): лабеталол, карведилол, небивалол, целипролол. Если первые два препарата третьего поколения являются некардиоселективными и вызывают расширение сосудов за счет блокады альфа-адренорецепторов, то целипролол и, особенно, небивалол обладают кардиоселективностью. Расширение сосудов небивалол вызывает за счет индукции оксида азота (см. нитраты).

Механизм действия: снижение частоты сердечных сокращений и систолического давления после приема бета-адреноблокаторов обеспечивает уменьшение энергетических затрат сердца, особенно при выполнении физической нагрузки, сокращая потребность сердечной мышцы в кислороде. Кроме того, за счет удлинения времени расслабления (диастолы) сердечной мышцы увеличивается время поступления крови в коронарные артерии, что положительно влияет на обеспечение кровью миокарда.

Формы выпуска: таблетки, но есть и растворы для внутривенного введения

Показания к назначению: ИБС, в том числе различные формы стенокардии, кроме вариантной, инфаркт миокарда (некоторые препараты, начиная с первых суток), постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма (наджелудочковые и желудочковые аритмии), артериальная гипертензия, гиперфункции щитовидной и паращитовидных желез, тревога, алкогольный делирий, дрожь в руках неустановленной причины, мигрень, глаукома, профилактика кровотечения из расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени, усиление родовой деятельности. Часть бета-адреноблокаторов (бисопролол, карведилол и метопролол), позитивно влияют на прогноз (вероятность возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти) и продолжительность жизни пациентов с ИБС, что было доказано большими многоцентровыми исследованиями.

Режимы приема: определяются конкретным препаратом

Предупреждения: следует быть осторожным при совместном применении с верапамилом, дилтиаземом – усугубление сердечной недостаточности, развитие нарушений проводимости возбуждения по сердечной мышце (болкады!), сахароснижающими препаратами – повышение риска падения уровня глюкозы в крови.
Побочные эффекты:

  • Общие для всех препаратов: аллергические реакции, синдром отмены, замедление частоты сердечных сокращений (брадикардия), нарушения проводимости (блокады) в сердечной мышце, снижение артериального давления, усиление сердечной недостаточности
  • Больше у некардиоселективных: ухудшение периферического кровообращения, спазм бронхов, увеличение содержания холестерина липопротеинов очень низкой плотности, триглицеридов, снижение потенции, падение уровня глюкозы в крови которые легко могут быть пропущены из-за ингибирующего влияния на такие проявления этого состояния, как учащенное сердцебиение, дрожь конечностей, усиленное потоотделение, снижение чувствительности клеток к инсулину, повышение сократительной активности матки (угроза прерывания беременности).

Противопоказания: наличие заболеваний и состояний, течение которых может усугубляться бета-адреноблокаторами (см. побочные эффекты).

Антагонисты кальция

В эту группу входят селективные, действующие преимущественно на сосуды (амлодипин, исрадипин, нифедипин, нимодипин, нитрендипин, лацидипин, риодипин) или сердце (верапамил, дилтиазем) и неселективные (фендилин) антагонисты кальция.

Механизм действия: препараты, в зависимости от того, к какой подгруппе относятся, снижают периферическое сосудистое сопротивление и/или сократительную способность сердца, уменьшая потребность сердечной мышцы в кислороде. Описана способность антагонистов кальция, расширять коронарные артерии. Тем самым препараты снижают артериальное давление, улучшают периферическое кровообращение и положительно влияют на обеспечение кровью миокарда.

Формы выпуска: таблетки, некоторые препараты, например, нимодипин, для внутривенного введения

Показания к назначению: ИБС, в том числе при вазоспастической стенокардии у больных с малоизмененными коронарными артериями (препараты выбора), нарушение сердечного ритма (наджелудочковые аритмии), артериальная гипертензия, особенно у пожилых, ухудшение периферического кровообращения.

Режимы приема: определяется конкретным лекарственным препаратом

Предупреждения: При прием под язык нифедипина возможно падение артериального давления, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Побочные эффекты: запоры (верапамил), отеки нижних конечностей (преимущественно дилтиазем), покраснение лица, головная боль (нифедипин и др. препараты этой подгруппы).

Противопоказания: снижение артериального давления; синдром слабого синусного угла, нарушение атриовентрикулярной проводимости (для верапамила и дилтиазема).

Все перечисленные группы препаратов требуют индивидуализации доз и режима приема. Нередко возникает необходимость совместного приема двух, а иногда и трех препаратов. Увы, не всегда комбинированный прием обеспечивает усиление антиангинального эффекта.

Все перечисленные препараты прямо или косвенно улучшают кровоток по венечным сосудам сердца и снижают потребность сердечной мышцы в кислороде, обеспечивая тем самым нормализацию обмена веществ в ней.

Препараты, влияющие на обмен веществ в сердечной мышце

В разное время в качестве препаратов, непосредственно «улучшающих» обмен веществ в клетках сердечной мышцы использовали АТФ, кокарбоксилазу, рибоксин, витамины группы В и некоторые препараты калия, ряд других препаратов. К сожалению, их положительное влияние на сердечную мышцу в больше степени оказалось желаемым, нежели действительным. В настоящее время в клиническую практику внедрен новый препарат, триметазидин, который в эксперименте продемонстрировал улучшение обмена веществ в сердечной мышце, испытывающей недостаток поступления кислорода. У пациентов с ИБС, стенокардией напряжения триметазидин повысил переносимость к физической нагрузке. Благодаря хорошей переносимости, отсутствию противопоказаний и влияние на уровень артериального давления популярность триметазидина среди специалистов и медиков растет. Поскольку препарат облегчает клеточное усвоение глюкозы, он особенно показан лицам, у которых ИБС сочетается с сахарным диабетом.

Аспирин и другие препараты, влияющие на свертываемость крови через воздействие на тромбоциты

До настоящего времени среди препаратов, влияющих на свертываемость крови и использующихся в плановом лечении пациентов с различными формами ИБС, ведущая роль отводится ацетилсалициловой кислоте, известной для большинства пациентов под названием аспирин. У пациентов, постоянно принимающих аспирин в дозе от 75 до 325 мг в сутки, достоверно ниже развиваются такие грозные осложнения сердечно-сосудистых заболеваний как инфаркт и, особенно, инсульт.

Важнo заметить, что использование аспирина пациентом не требует контроля показателей свертывания крови, в частности, способности тромбоцитов к слипанию, или адгезии. В то же время у пациентов, принимающих аспирин – повышается риск развития повреждений (эрозий и даже язв) желудка и/или двенадцатиперстной кишки, даже у тех, которые до этого не имели медицинских проблем, связанных с этими органами. С целью защиты слизистой пищеварительного тракта от повреждений, связанных с приемом аспирина, обычно рекомендуют параллельный прием одного из блокаторов протового насоса (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол). В большинстве случаев однократный (за 30 минут до завтрака) прием одной капсулы (таблетки) одного из названных препаратов будет достаточно для существенного снижения риска развития указанных осложнений.

Более новые препараты (тиклопидин и клопидогрель) оказывают более мощное подавляющее влияние на процесс слипания тромбоцитов, однако их явные преимущества перед аспирином пока не доказаны. Поэтому они назначаются в основном при плохой переносимости аспирина (например, аспириновая астма). Тиклопидин обычно применяют по 250 мг 2 раза в сутки; для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 500 мг. Клопидогрель - 75 мг 1 раз в сутки; для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг. Следует помнить, что тиклопидин, имея те же противопоказания, что и аспирин, при длительном применении может обусловить угнетение образования в костном мозге лейкоцитов и тромбоцитов, что приведет к уменьшению их содержания в периферической крови, соответственно, лейкопении и тромбоцитопении.

Поэтому, пациенты, принимающие тиклопидин, нуждаются в периодическом исследовании клинического анализа крови (лейкоциты, тромбоциты).

Дипиридамол в наименьшей степени влияет тромбоциты, поэтому в качестве антитромбоцитарного средства, а поскольку он может ухудшать обеспечение кровью участка сердечной мышцы, которая итак страдает от недостатка кислорода («синдром обкрадывания») его назначать при стенокардии напряжения, да идругих формах ИБС не рекомендуется.

Эффективность, а, следовательно, и целесообразность использования у пациентов, страдающих различными формами ИБС, так называемых антиоксидантов (витаминов С и Е, коэнзима Q10 и др.), а также гормонозаместительной терапии у женщин в после прекращения менструаций (в постменопаузе) требует дальнейшего изучения и научно-практического обоснования с позиций доказательной медицины.

Источник: http://www.esus.ru/php/content.php?id=4350

Использование народных методов лечения стенокардии

Лечение стенокардии

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина смертности в нашей стране. Инфаркт, сердечная недостаточность, отек легких – все эти слова звучат угрожающе и даже жутко. В то же время, такая распространенная болезнь как стенокардия не внушает многим подобного страха. Известно, что приступы болей в груди легко снимаются таблеткой нитроглицерина и длятся совсем недолго.

Значит ли это, что стенокардия безобидна? Вовсе нет. Кинорежиссер Джон Хьюз, писатели Николай Островский и Николай Лесков, актриса Любовь Соколова… Все они долгое время страдали стенокардией и погибли от инфаркта – как и миллионы людей до и после них. Так что стенокардия опасна – она несет потенциальный риск инфаркта миокарда и прочих состояний, одно упоминание о которых вызывает у особо впечатлительных людей неприятный холодок по спине.

Чтобы не было беды, стенокардию обязательно нужно лечить! Как?

Получить самое эффективное лечение и действенные рекомендации, улучшить самочувствие, расширить физические возможности при стенокардии можно в рамках программы кардиореабилитации в санатории «Барвиха». Подробности здесь и по телефону 8(925)642-52-86.

Основные методов лечения

Терапия стенокардии складывается из нескольких элементов:

  • Образ жизни (диета, отказ от вредных привычек, физические нагрузки)
  • Прием препаратов (притом это направление делится на две ветви: применение средств для купирования (устранения) приступов и для их профилактики)
  • Хирургические методы лечения (стентирование, АКШ).

«Пройдемся» по каждому из методов лечения.

Диета

В других статьях этого раздела уже рассказывалось о том, как следует питаться при ишемической болезни сердца, одной из форм которой является стенокардия. Вкратце повторим. Питание должно выполнять две основных терапевтических задачи:

  1. Способствовать нормализации уровня холестерина в крови, чтобы затормозить развитие атеросклероза и, соответственно, стенокардии;
  2. Способствовать нормализации артериального давления (стенокардии часто сопутствует артериальная гипертония, она повышает нагрузку на    сердце и учащает приступы болей).

Для того чтобы эти задачи реализовать, нужно планировать питание в соответствии со следующими принципами:

  • Ограничение в рационе животных жиров  (жирное мясо, сало, сметана, сыры, колбасы)
  • Ограничение легкоусвояемых углеводов (сладости, выпечка)
  • Ограничение поваренной соли до 3-4 граммов в сутки
  • Ограничение калорийности питания при наличии у пациента лишнего веса
  • Обогащение питания растительными маслами
  • Добавление в рацион большого количества овощей и фруктов
  • Регулярное употребление рыбы.

Питаться таким образом нужно постоянно.

Физическая активность

Стенокардия протекает очень по-разному. Она бывает стабильной и нестабильной, вторая гораздо опаснее. Стабильная форма (стенокардия напряжения) – тоже «не сахар», она делится на функциональные классы по тяжести, и самые серьезные из них несут большую угрозу инфаркта. Также они очень существенно снижают качество жизни больных, вплоть до того, что пациенты начинают бояться любых нагрузок, так как малейшие физические усилия вызывают боли.

Рекомендованный больным двигательный режим существенно отличается в зависимости от ситуации. Оценив состояние пациента и переносимость им нагрузок, врач относит его к той или иной группе по режиму тренировок. Исходя из этого назначаются определенные комплексы лечебной физкультуры, разрешается тот или иной уровень активности в быту и повседневной жизни. Как и диета, физкультура должна проводиться на постоянной основе.

Случай из практики. Пациентка О., 66 лет. Семь лет назад впервые отметила появление болей в груди во время нагрузок. Обратилась по этому поводу к врачу, ей провели обследование и диагностировали стенокардию напряжения II функционального класса. Женщине были назначены необходимые медикаменты,  рекомендованы дозированные физические нагрузки. Также доктор познакомил ее с принципами диеты, которую необходимо соблюдать при этом заболевании.

К сожалению, у больной было свое мнение насчет лечения. Она аккуратно принимала прописанные лекарства, однако диету не соблюдала, и даже напротив: ела все, что хотела, и в любых количествах, утверждая, что не может жить без жирного и сладкого. Физкультурой также не занималась, большую часть времени проводила дома перед телевизором. Свой малоподвижный образ жизни она объясняла тем, что недавно вышла на пенсию  и имеет право как следует отдохнуть.

Еще через три года ее состояние буквально в течение месяца вдруг стремительно ухудшилось. Приступы болей начали возникать при минимальной нагрузке. Появилась слабость, вялость, сухость во рту, повысилось давление. Больная вызвала врача на дом, рассказала о своих жалобах, и ее срочно госпитализировали с диагнозом «нестабильная стенокардия» .

При подробном обследовании выяснилось, что одна из коронарных артерий у пациентки сужена на 90%, а также  у больной развился сахарный диабет 2 типа, сформировалась тяжелая артериальная гипертония (при поступлении давление было 190 и 100 мм рт.ст.). При таком состоянии женщина была буквально в полушаге от инфаркта. Ей сделали стентирование пораженной коронарной артерии, скорректировали лечение.

Испугавшись за свое здоровье, после выписки из больницы женщина охотно согласилась на кардиореабилитацию в санатории «Барвиха». Она провела у нас 3недели, и за это время мы существенно расширили ее двигательный режим ис корректировали диету.

Пациентка беспрекословно выполняла все рекомендации и признавалась, что после больницы ей «как отрезало» тягу к сладкому и нежелание заниматься физкультурой. Она поняла, что чуть не променяла свою жизнь на вкусную еду и возможность полениться.

После выписки женщина соблюдает все рекомендации дома. Каждые полгода она ложится к нам снова для оценки состояния и коррекции терапии. В целом она чувствует себя хорошо и ведет довольно активный для своего возраста образ жизни, ходит в бассейн. Теперь она стала сторонницей раздельного питания, похудела в общей сложности на 22 кг. Несмотря на ограничения, связанные с болезнью, женщина говорит, что впервые за долгое время наконец-то наслаждается жизнью.

Подать заявку на реабилитацию

Медикаментозное лечение

Как уже говорилось, все лечение стенокардии можно разделить на два направления: это устранение болей в груди, которое проводится при возникновении приступов стенокардии, и профилактическая, поддерживающая, долгосрочная терапия.

Лечение приступов стенокардии

При приступах стенокардии нужно немедленно предпринять несколько несложных действий.

  1. Прекратить действие фактора, вызвавшего боль в груди. Чаще всего стенокардию провоцирует какая-то нагрузка, так что больному рекомендуется сесть или лечь, чтобы он находился в покое.
  2. Принять таблетку нитроглицерина (под язык). Средство очень быстро начинает действовать, и через 0,5-5 минут боль, как правило, проходит. Вместо таблетированной формы можно также воспользоваться спреем с быстродействующими нитратами (нитроминт и т.п.).
  3. Если нитроглицерин подействовал недостаточно, через 5 минут можно повторить прием.
  4. Если боль не проходит через обычное время и длится более 15 минут, нужно вызвать «скорую помощь»: возможно, у пациента нестабильная стенокардия или даже инфаркт.

Долгосрочное лечение стенокардии напряжения

Одним лишь нитроглицерином при стенокардии напряжения, увы, не обойтись – нужны и другие медикаменты. Чаще всего применяются следующие группы лекарств.

Антиагреганты. Это производные ацетилсалициловой кислоты или клопидогрел. Они предупреждают тромбоз коронарных сосудов, повышая текучесть крови. Антиагреганты играют большую роль в профилактике инфаркта миокарда, ведь тот формируется именно по причине быстроразвивающегося тромбоза коронарной артерии на фоне атеросклероза.

Гиполипидемические средства. Повлиять на сам атеросклероз при лечении стенокардии тоже необходимо. Чтобы замедлить его прогрессирование, следует понизить уровень холестерина в крови, это затормозит рост холестериновых бляшек в сосудах. С такой задачей справляются препараты из группы статинов (аторвастатин, симвастатин, розувастатин). При метаболическом синдроме, высоком уровне триглицеридов, сахарном диабете пациентам назначаются средства аналогичного действия, но из другой группы – фибраты (фенофибрат).

Бета-блокаторы. Эти препараты также незаменимы. Доказано, что при стенокардии они уменьшают риск инфаркта. Кроме того, весьма ценны их прямые лечебные эффекты. Бета-блокаторы уменьшают нагрузку на сердце и его потребность в кислороде, урежают сердцебиение, снижают давление – в общем, помогают сердцу лучше функционировать в условиях недостаточного кровоснабжения миокарда.

Блокаторы кальциевых каналов. Больные, которые по каким-то причинам не переносят бета-блокаторы, могут лечиться блокаторами кальциевых каналов (амлодипин, фелодипин).

Ингибиторы АПФ. Эти препараты улучшают функцию эндотелия (внутренней выстилки сосудов), уменьшают частоту приступов стенокардии, препятствуют расширению полостей и утолщению стенок сердца.

Антиангинальные препараты. Существуют формы нитратов продолжительного действия, которые могут применяться для профилактики приступов стенокардии (моночинкве и др.). При непереносимости нитратов (у некоторых пациентов они могут вызывать головные боли, слишком сильное снижение артериального давления) используют такие средства как молсидомин и др.

На вопрос: «Как долго нужно принимать лекарства при стенокардии?» можно дать однозначный ответ. Постоянно! При отказе от приема препаратов развитие болезни тут же ускоряется, приступы болей начинают возникать намного чаще. В организме больного могут сформироваться изменения, которые приведут к необратимому ухудшению состояния здоровья и осложнениям (инфаркт, сердечная недостаточность).

Лечение нестабильной стенокардии

Если говорить о медикаментозном лечении нестабильной стенокардии, то в этой ситуации используются практически те же препараты, что и для терапии стабильной формы этого заболевания. Но, как уже говорилось, нестабильная стенокардия намного опаснее, так как она несет потенциальный риск инфаркта. Так что, во-первых, таких пациентов  лечат в стационаре, под надзором врачей, а во-вторых, им вводят дополнительные медикаменты, в первую очередь антикоагулянты. Эти препараты снижают свертываемость крови и препятствуют развитию инфаркта, который легко может возникнуть на фоне болезни.

Хирургическое лечение

Основными методами хирургического лечения стенокардии являются стентирование и аортокоронарное шунтирование. Стентирование – это операция, при которой в пораженный сосуд в месте наибольшего сужения устанавливают специальную трубочку, расширяющую его просвет. Необходимые инструменты вводятся через прокол в вене.

При аортокоронарном шунтировании все гораздо более серьезно. Это открытая операция на сердце, при которой к нему «пришивают» один или несколько шунтов – дополнительных сосудов. Они несут кровь от аорты к миокарду в обход мест сужения на коронарных артериях.

К сожалению, хирургическое лечение не является способом абсолютного излечения от стенокардии. Оно лишь убирает или уменьшает симптомы, а патологические механизмы, способствующие развитию болезни, сохраняются – атеросклероз продолжает развиваться. По этой причине, даже если пациенту провели операцию, это не снимает с него обязательств по приему медикаментов, соблюдению диеты и физической активности.

Кардиореабилитация при стенокардии

Пациентами со стенокардией занимаются врачи поликлиник и стационаров, для них существуют специальные школы и «группы по обмену опытом». Тем не менее, иногда составить для больного идеально сбалансированную формулу лечения достаточно сложно. Как сделать, чтобы терапия и снимала симптомы, и улучшала прогноз, и препятствовала осложнениям? Каким образом менять ее с течением времени? Что делать, если назначенное ранее лечение стало помогать хуже? Как улучшить свои физические возможности?

Можно получить ответы на все эти вопросы и реально добиться поставленных целей,  если пройти кардиореабилитацию в санатории. Комплексный подход к терапии, тщательная диагностика, использование самых эффективных оздоровительных методик и участие мультидисциплинарной бригады врачей помогают достичь значительного улучшения в состоянии каждого пациента. После 2-3 недели реабилитации в санатории он выйдет на амбулаторный этап «другим человеком»: с существенно лучшим самочувствием, с обнадеживающим прогнозом и четкими знаниями о том, как ему лечиться дальше.


Подробнее о кардиореабилитации при стенокардии читайте здесь. Задать интересующие вопросы, записаться на программу восстановительного лечения можно по телефону 8(925)642-52-86.

Ещё статьи на эту тему:

Читайте также:

Источник: http://xn--80aaadngudabmt8azad2b7d1i.xn--p1ai/article/lechenie-stenokardii/

Лечение стенокардии

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва


Ишемическая болезнь сердца – состояние, при котором дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к гипоксии миокарда и накоплению продуктов метаболизма. Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий (коронарная болезнь сердца). ИБС протекает в различных клинических формах: хроническая стабильная стенокардия, нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, безболевая (бессимптомная, «немая») ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала), синдром «Х» (микроваскулярная стенокардия), инфаркт миокарда, внезапная смерть и хроническая сердечная недостаточность. Характеристика клинических форм хронической ИБС представлена в таблице 1.

 

Стабильная стенокардия. При сужении атеросклеротической бляшкой диаметра магистральной коронарной артерии на 70% и более, сниженный кровоток может быть еще достаточным для обеспечения низкой потребности миокарда в кислороде в покое, но недостаточным для увеличения этой потребности под влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки. При этом происходит увеличение ЧСС, повышение артериального давления (АД) и усиление сократимости миокарда; все эти факторы увеличивают потребность миокарда в кислороде. Одним из факторов, который потенциально может усугублять неадекватную доставку кислорода при стабильной стенокардии является неадекватная вазоконстрикция, обусловленная эндотелиальной дисфункцией. В норме повышение потребности миокарда в кислороде при нагрузке уравновешивается увеличением кровотока, так как накопление локальных метаболитов вызывает вазодилатацию. При дисфункции эндотелия вазодилатация нарушается и возможно парадоксальное сужение сосудов. У некоторых пациентов со стабильной стенокардией колебания тонуса артерий играют минимальную роль в снижении доставки кислорода к миокарду, и уровень физической активности, вызывающей стенокардию, практически постоянен. У этих пациентов имеется «стенокардия с фиксированным порогом». В других случаях степень динамической обструкции, вызванной вазоконстрикцией или вазоспазмом, играет более существенную роль, и у этой группы больных может наблюдаться «стенокардия с вариабельным порогом». Например, бывают дни, когда пациент может выполнять нагрузки без дискомфорта в грудной клетке, однако в другие дни тот же уровень потребности миокарда в кислороде вызывает симптомы – эта разница отражает колебания сосудистого тонуса в местах с фиксированным стенозом.

Клинические проявления ишемии миокарда. Во время ишемии кардиомиоциты переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма. Сниженная продукция АТФ нарушает взаимодействие между сократительными белками и приводит к транзиторному снижению как систолической сократимости, так и диастолической релаксации левого желудочка (ЛЖ). К тому же происходит местное накопление продуктов анаэробного метаболизма (например, лактата, серотонина, аденозина). Эти субстанции активируют периферические болевые рецепторы сегментов С7–Th4 в спинном мозге и вызывают стенокардию. Во время болевого синдрома, генерализованная симпатическая и парасимпатическая стимуляция может вызвать тахикардию, потливость, тошноту. Поскольку ишемия приводит к нарушению диастолического расслабления миокарда, повышается жесткость ЛЖ и растет внутрижелудочковое диастолическое давление. Повышенное давление передается на легочное сосудистое русло и может вызывать одышку и отек легких. К тому же преходящие нарушения транспорта ионов в кардиомиоците и локальное накопление метаболитов могут вызывать опасные желудочковые нарушения ритма. После разрешения острого ишемического эпизода (то есть после восстановления баланса между доставкой кислорода и потребностью в нем) симптомы стенокардии полностью исчезают, и в случае кратковременности ишемии стойкие повреждения миокарда отсутствуют [1]. Стабильную стенокардию принято делить на классы тяжести (табл. 2).

 

Вазоспастическая стенокардия. У ряда больных развиваются эпизоды локального спазма коронарных артерий в отсутствие явных атеросклеротических поражений; этот синдром называется «вариантная» стенокардия или стенокардия Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, что и вызывает стенокардию. Механизм развития такого выраженного спазма окончательно неизвестен. Считается, что многие из этих пациентов имеют начальный атеросклероз, проявляющийся только дисфункцией эндотелия, так как у пациентов с этим состоянием ответ на многие эндотелийзависимые вазодилататоры (например, ацетилхолин и серотонин) ненормален. Вазоспастическая стенокардия часто развивается в покое, поскольку причиной ишемии является выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не потребности миокарда в нем.

«Немая» (безболевая, бессимптомная) ишемия. Эпизоды ишемии миокарда иногда развиваются в отсутствие субъективного дискомфорта или боли (такие случаи называются «немой ишемией»). Эти бессимптомные эпизоды могут встречаться у пациентов, которые в других случаях испытывают типичные симптомы стенокардии, но иногда «немая» ишемия может быть единственным проявлением КБС. «Немая» ишемия может выявляться с помощью инструментальных методов (амбулаторное Холтеровское мониторирование ЭКГ или нагрузочная проба) [2]. Немые ишемические эпизоды наблюдаются у 40% пациентов со стабильной стенокардией и у 2,5–10% мужчин среднего возраста, не предъявляющих жалоб. Учитывая важность симптома стенокардии, как физиологического сигнала тревоги, бессимптомный характер ишемии становится отрицательным фактором. Причина, из–за которой одни эпизоды ишемии являются «немыми», а другие сопровождаются симптоматикой, до конца не ясна. Выраженность ишемии не может полностью объяснить эти различия, так как некоторые пациенты могут переносить без симптомов даже инфаркт миокарда.

Синдром «Х». Этим термином обозначаются пациенты с типичными симптомами стенокардии, у которых отсутствуют признаки значимого стенозирующего поражения коронарных артерий при коронароангиографии. У некоторых из этих пациентов при проведении пробы с физической нагрузкой выявляются признаки ишемии. Патогенез ишемии в этой ситуации может быть связан с неадекватной вазодилатацией резистивных коронарных артерий. Считается, что резистивные сосуды (которые слишком малы, чтобы быть видимыми при коронароангиографии) у таких пациентов могут неадекватно расширяться в периоды возрастания потребности миокарда в кислороде. Прогноз пациентов с синдромом «Х» лучше, чем у больных с явными атеросклеротическими поражениями.

Лечение хронической ИБС

Целью лечения ИБС является улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты ангинозных приступов, профилактика острого инфаркта миокарда и улучшение выживаемости. Современная стратегия лечения ишемии миокарда заключается в восстановлении баланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду. У больных с хронической ИБС с различными симптомами (болевой синдром, нарушения ритма, сердечная недостаточность) лечение проводится антиангинальными (АА), антиаритмическими и другими средствами с целью в возможно короткий период добиться исчезновения имеющихся симптомов или их существенного уменьшения. Иначе говоря, сначала ставятся чисто симптоматические задачи, а задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики, целями которой являются: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предотвращение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение числа и сроков госпитализаций (особенно срочных).

Антиангинальная терапия

В таблице 3 представлены препараты, используемые для АА терапии [3,4]. К ним относятся: нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция и метаболические средства.

 

Купирование острого приступа стенокардии. При развитии приступа стенокардии пациент должен прекратить физическую нагрузку. Препаратом выбора является нитроглицерин (НТГ), принимаемый сублингвально. НТГ действует через 1–2 минуты и купирует ишемию в основном за счет расслабления гладких мышц сосудистой стенки, при этом происходит дилатация вен. Расширение вен снижает венозный возврат к сердцу, так что в результате уменьшается объем ЛЖ и снижается потребление миокардом кислорода. Другим эффектом НТГ является коронарная вазодилатация с соответствующим влиянием на коронарный кровоток. Этот эффект имеет особое значение в основном в случаях вазоспастической стенокардии. Все больные с ИБС должны постоянно иметь при себе НТГ (сублингвальные таблетки или аэрозоль (спрей) в баллончиках) и знать, как себя вести при возникновении симптомов, характерных для коронарной боли. Так, при возникновении загрудинных болей (ангинальные боли более 2–3 минут) необходимо прекращение активности, прием НТГ. При неэффективности НТГ в течение 5 минут – повторный прием двух таблеток НТГ. Дальнейшее сохранение боли требует обращения в службу скорой помощи «03». Больным стенокардией при изменении характера боли следует обратиться к врачу для коррекции лечения.

Органические нитраты являются основным классом АА препаратов и выпускаются в различных формах [5,6] Сублингвальные таблетки или спрей НТГ предназначены для купирования острых приступов в связи с быстрым началом действия. Кроме того, если препарат принимается сразу же перед ожидаемой нагрузкой, обычно вызывающей стенокардию, быстродействующие нитраты могут быть полезны для профилактики ангинозных приступов. Профилактика стенокардии достигается с помощью различных форм нитратов, включая таблетки изосорбида ди– или мононитрата для приема внутрь или (реже) трансдермальный пластырь с нитроглицерином, наклеиваемый один раз в сутки. Долгосрочную терапию нитратами ограничивает развитие толерантности к ним (т.е. снижения эффективности лекарства при длительном, частом применении), появляющейся у части пациентов, и синдром отмены – при резком прекращении приема препаратов (симптомы обострения ИБС).

Нежелательный эффект развития толерантности может быть предотвращен созданием безнитратного промежутка продолжительностью несколько часов, обычно когда пациент спит. Это достигается прерывистым назначением нитратов короткого действия или особых форм ретардных мононитратов. Препарат Оликард 40 ретард является ретардированной формой изосорбида–5–мононитрата, представленной в виде микросферы, покрытой дозирующей мембраной, с постепенным высвобождением активного вещества. После приема внутрь препарата Оликард 40 ретард уровень активного вещества – изосорбид–5–мононитрата – в плазме крови снижается ниже минимальной эффективной концентрации (100 нг/мл) через 19 часов. Следующая за этим фаза с низким содержанием нитрата в крови – безнитратный период – обеспечивает восстановление активности и тонуса сосудов. Характерная динамика уровня активного вещества в плазме крови при применении Оликарда препятствует возникновению толерантности.

Нитраты, по–видимому, не влияют на выживаемость больных ИБС. Они применяются только может быть предотвращен созданием безнитратного промежутка продолжительностью несколько часов, обычно когда пациент спит. Нитраты, по–видимому, не влияют на выживаемость больных ИБС. Они применяются только для облегчения симптомов, в периоды ухудшения состояния и при увеличении нагрузок. Применение нитратов у больных, перенесших инфаркт миокарда, оказывает благоприятное действие: снижает ишемию миокарда, ведет к профилактике ремоделирования левого желудочка, способствует поддержанию коллатерального кровообращения, вызывает антитромботическое действие, способствует электрической стабилизации миокарда. Побочные эффекты нитратов: головная боль, головокружение и сердцебиение, вызванное рефлекторной синусовой тахикардией. Последняя может быть нивелирована комбинацией нитратов с b-блокаторами, а головная боль – одновременным приемом таблетки валидола или анальгетиков. При лечении нитратами : 1) практический врач поставлен перед выбором среди множества нитропрепаратов, отличающихся химической структурой, формой выпуска, технологией производства и как следствие – фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями; 2) результаты проведенных исследований свидетельствуют о невысокой эффективности препаратов депо–нитроглицерина, что обусловлено низкими и нестабильными концентрациями тринитратов в плазме, зачастую не превышающими субтерапевтического уровня и недостаточными для достижения выраженного эффекта; 3) основной тенденцией в терапии является ориентация на ретардные формы препаратов, которые удобны для пациента, т.к. позволяют уменьшить кратность приема, сохранив устойчивый клинический эффект, например, ретардная форма изосорбид–5–мононитрата, Оликард 40 ретард, принимаемый 1 раз в сутки; 4) снижение использования пластырей, дисков и мазей с нитроглицерином.

b-блокаторы обладают АА эффектом, основанным на снижении потребности миокарда в кислороде. Они взаимодействуют с b-адренорецепторами, которые бывают 2–х типов: b2–адренорецепторы локализуются на периферических кровеносных сосудах и в бронхах, а b1–адренорецепторы встречаются почти исключительно в миокарде. Стимуляция b1–адренорецепторов катехоламинами или препаратами (симпатомиметиками) приводит к ускорению ЧСС и усилению сократимости миокарда. Поэтому блокаторы адренорецепторов уменьшают силу сокращений желудочка и замедляют ритм, снижая таким образом потребность миокарда в кислороде и купируя ишемию. b-блокаторы обычно хорошо переносятся, но имеют побочные эффекты. Например, они могут провоцировать бронхоспазм у пациентов с сопутствующей астмой из–за антагонизма с b2–адренорецепторами бронхов. Хотя селективные b1–адреноблокаторы теоретически менее склонны вызывать бронхоспазм у таких пациентов, полной селективности этих препаратов в отношении b1–рецепторов не отмечается, и в целом следует избегать применения всех b-блокаторов у больных с обструктивными болезнями легких, сердечной недостаточностью. Наибольшей степенью селективности обладают бисопролол и небиволол. Относительным противопоказанием к b-блокаторам является брадикардия и блокады сердца, поскольку следует избегать дополнительного ухудшения проводимости. b-блокаторы иногда вызывают слабость и сексуальную дисфункцию и могут ухудшить контроль гликемии у пациентов с диабетом. Препараты теоретически могут ухудшить перфузию миокарда посредством блокады вазодилатирующих b2–адренорецепторов коронарных артерий. Однако этот эффект обычно нивелируется саморегуляцией и вазодилатацией коронарных артерий в ответ на накопление локальных метаболитов. Оптимальная ЧСС у больного, получающего b-блокаторы должна равняться 55–60 уд/мин. в покое. Однако до сих пор врачи недостаточно используют этот класс препаратов, особенно в амбулаторной практике, из–за боязни побочных эффектов и необходимости контроля за пациентом и ЭКГ при их назначении. К наиболее часто применяемым препаратам относятся b1–селективные: атенолол, метопролол, бетаксолол, ацебутолол, небиволол и неселективные – пропранолол, пиндолол, надолол, пенбуталол, карведилол.

Карведилол – новый многофункциональный нейрогуморальный антагонист, оказывающий сочетанное неселективное b-, a1–блокирующее и антиоксидантное действие. Он блокирует как b1–, так и b2–адренорецепторы, не обладая собственной симпатомиметической активностью. За счет блокады a1–адренорецепторов, располагающихся в гладкомышечных клетках стенки сосудов, карведилол вызывает выраженную вазодилатацию. Таким образом, карведилол сочетает в себе b-адреноблокирующую и вазодилатирующую активность, с чем главным образом и связано его АА и противоишемическое действие. В открытом несравнительном исследовании, проведенном в Институте кардиологии [7] изучалась клиническая эффективность 2–х месячной монотерапии карведилолом (25 мг/сут) у 15 больных стабильной стенокардией I–II ФК. Было выявлено достоверное снижение частоты приступов стенокардии (на 91%), увеличение толерантности к физической нагрузке (пороговой мощности на 33%, общей работы на 81%). Карведилол с успехом может использоваться и при лечении умеренной артериальной гипертонии, сопутствующей ИБС [8]. При сравнении карведилола (средняя суточная доза 20,5 мг) и атенолола (средняя суточная доза 25,9 мг) было показано, что оба препарата, назначаемые 2 раза в день, одинаково эффективны при лечении больных стабильной стенокардией напряжения [9].

b-блокаторам следует отдавать предпочтение у больных ИБС при: 1) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии; 2) сопутствующей артериальной гипертонии; 3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии; 4) перенесенном инфаркте миокарда [10,11]; 5) выраженном состоянии тревоги.

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов, /БКК/). БКК являются антагонистами потенциалзависимых кальциевых каналов типа L. Однако эффекты различных препаратов этого класса различны. Дигидропиридины (например, нифедипин) являются мощными вазодилататорами. Они купируют ишемию миокарда посредством: 1) снижения потребности миокарда в кислороде (вазодилатация уменьшает наполнение ЛЖ и его размер; артериальная вазодилатация снижает сопротивление артерий) и 2) увеличения доставки кислорода к миокарду путем расширения коронарных артерий. Последний механизм приводит к тому, что БКК являются также мощными препаратами для лечения спазма коронарных артерий. Верапамил и дилтиазем также являются вазодилататорами, но не такими сильными, как препараты дигидропиридиновой группы. Однако эти агенты обладают дополнительными положительными АА эффектами: они снижают силу сокращений желудочка (инотропность) и замедляют ритм сердца. Соответственно, верапамил и дилтиазем через эти механизмы уменьшают потребность миокарда в кислороде. В недавних исследованиях обсуждался вопрос о безопасности дигидропиридиновых БКК короткого действия (нифедипин) у больных ИБС. В мета–анализах рандомизированных исследований лечение этими препаратами ассоциировались с повышением частоты инфарктов миокарда и смертности. Однако эти данные не подтверждаются результатами последних исследований, хотя негативные эффекты, вызываемые БКК, могут быть связаны с быстрым гемодинамическим ответом и колебаниями АД. Поэтому в настоящее время для лечения стабильной стенокардии рекомендуются в основном БКК длительного действия (амлодипин, фелодипин); их применяют, как препараты второго ряда, если симптомы не устраняются b-блокаторами и нитратами. БКК следует отдавать предпочтение при сопутствующих: 1) обструктивных легочных заболеваниях; 2) синусовой брадикардии и выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости; 3) вариантной стенокардии (Принцметала). Несомненными достоинствами препаратов из группы БКК является широкий спектр фармакологических эффектов, патофизиологически направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности. К ним относятся: собственно АА эффект, гипотензивный эффект, антиаритмический эффект, особенно в отношении наджелудочковых аритмий. Благоприятно сказывается терапия БКК и на течение атеросклероза; было показано их тормозящее влияние на атеросклеротический процесс. Заслуживают внимания также выявленные при лечении больных АГ благоприятные эффекты антагонистов кальция в отношении обратного развития гипертрофии ЛЖ и их нефропротективное действие, что следует учитывать при лечении больных ИБС.

АА препараты могут применяться в виде монотерапии или в различных комбинациях. Комбинированная терапия АА препаратами больных со стабильной стенокардией II–IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной БКК группы дигидропиридинов или нитратами); при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз АА препаратов при монотерапии (при этом для достижения необходимого АА эффекта, можно комбинировать малые дозы препаратов). Однако следует с осторожностью сочетать b-блокаторы с верапамилом и дилтиаземом, поскольку суммация их отрицательных эффектов может привести к чрезмерной брадикардии и появлению застойной сердечной недостаточности. Совместное использование нитратов и антагонистов кальция может не привести к ожидаемому усилению выраженности эффективности лечения.

В добавление к основным АА препаратам иногда назначаются другие средства (препараты метаболического действия, активаторы калиевых каналов, ингибиторы АПФ, антитромбоцитарные средства).

Метаболические средства. Под этим термином понимают терапевтические подходы к лечению больных ИБС, рассчитанные не на увеличение кровотока к ишемизированному миокарду, а на повышение устойчивости кардиомиоцитов к транзиторной ишемии. В настоящее время достоверно доказанным метаболическим эффектом обладает триметазидин. Триметазидин в дозе 20 мг 3 раза в день и триметазидин модифицированного высвобождения 35 мг 2 раза в день оказывают кардиопротективный эффект в отношении кардиомиоцитов, улучшают эффективность утилизации кислорода тканями. Триметазидин – антиишемический препарат, первый в классе метаболических препаратов, известных как ингибиторы 3–кетоацил КоА тиолазы (3–КАТ). Триметазидин оптимизирует энергетический обмен миокарда, благодаря частичному подавлению b-окисления жирных кислот, вызванному селективной ингибицией длинноцепочечной 3–КАТ. В результате происходит сдвиг в сторону окисления глюкозы, что приводит: к балансу анаэробного гликолиза и окисления глюкозы; уменьшению внутриклеточного ацидоза и переизбытку кальция; сохранению производства АТФ. Триметазидин также увеличивает обмен фосфолипидов, что обеспечивает защиту мембран. При этом специфический метаболический механизм действия не сопровождается гемодинамическими побочными эффектами. Триметазидин уменьшает выраженность клинических проявлений стенокардии и увеличивает толерантность к физической нагрузке, улучшает сократительную функцию ЛЖ у больных ИБС. Триметазидин обеспечивает полную взаимодополняющую эффективность в комбинированной терапии с b-блокаторами, антагонистами кальция, пролонгированными нитратами [12].

При проведении АА терапии следует стремиться к почти полному устранению ангинозных болей и возвращению больного к нормальной активности. Однако терапевтическая тактика не у всех больных дает необходимый эффект. У части больных при обострении ИБС иногда отмечается усугубление тяжести состояния. В этих случаях необходима консультация кардиохирургов с целью возможности оказания больному кардиохирургической помощи.

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики – добиться прекращения прогрессирования заболевания и предотвратить клинические осложнения. Более того, многочисленные исследования показали, что длительно выполняемая комплексная профилактика позволяет добиться частичного обратного развития коронарного атеросклероза с расширением диаметра пораженных артерий. Вторичная профилактика состоит из медикаментозных и немедикаментозных компонентов.

Медикаментозный компонент вторичной профилактики

К основным рекомендациям по фармакотерапии, направленной на профилактику рецидивов ИБС и ее прогрессирование относятся: 1) прием ацетилсалициловой кислоты 75–325 мг/сут; при наличии противопоказаний – клопидогрел в дозе 75 мг/сут; 2) b-блокаторы (при отсутствии противопоказаний); 3) гиполипидемическая терапия и/или диета для достижения уровня холестерина ЛПНП менее 100 мг/дл; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой недостаточности (фракция выброса менее 40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета [3,13] .

Ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты. Антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой является стандартным дополнением к схеме лечения КБС. Ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию тромбоцитов (и соответственно уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов) и обладает доказанным снижением риска инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний (аллергии, патологии желудка), ацетилсалициловая кислота назначается больным с подтвержденной КБС пожизненно, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Тем, кто страдает ИБС, таблетку ацетилсалициловой кислоты и НТГ необходимо всегда иметь при себе. Если появится боль за грудиной, которая не проходит в покое или после приема НТГ под язык, ацетилсалициловую кислоту необходимо разжевать и проглотить. Для снижения риска осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (кровотечений), связанных с длительным применении ацетилсалициловой кислоты, предлагаются два основных подхода: назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг) и использование особых лекарственных форм препарата (забуференные и кишечно–растворимые формы). Можно использовать также гастропротективные средства (ранитидин и др.).

Тиклопидин представляет собой дериват тиенопиридина, который ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную аденозином дифосфатом (АДФ), и другими факторами (тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2 и фактором активации тромбоцитов). Кроме того, тиклопидин уменьшает вязкость крови за счет снижения концентрации фибриногена плазмы. У больных со стабильной стенокардией, тиклопидин ограничивает агрегацию тромбоцитов, но в отличие от ацетилсалициловой кислоты, его назначение, по–видимому, не влечет за собой улучшения прогноза. Препарат имеет побочные эффекты: желудочно–кишечные расстройства, кожные высыпания, патологические реакции со стороны печени. Наиболее серьезным побочным эффектом является выраженная нейтропения, встречающаяся приблизительно у 1% больных. Обычно она быстро регрессирует после отмены препарата. К редким побочным эффектам (менее 1:1000) относятся эпизоды тромбоцитопенической пурпуры. Прием тиклопидина должен сопровождаться контролем показателей крови. После ангиопластики (ЧТКА) и стентирования коронарных артерий, в случаях противопоказаний для лечения ацетилсалициловой кислотой, можно назначить тиклопидин в течение 2 дней по 250 мг 3 раза в день, а затем по 250 мг 2 раза в день в течение 6 мес. Комбинация тиклопидина с ацетилсалициловой кислотой имеет преимущество перед монотерапией ацетилсалициловой кислотой.

Клопидогрел является производным тиенопиридина, по химической структуре подобен тиклопидину, но превосходит последний по антитромботическому эффекту. Препарат предотвращает АДФ–индуцированную активацию тромбоцитов при помощи селективной необратимой блокады взаимодействия между тромбоцитарными АДФ–рецепторами и АДФ, а также за счет угнетения способности гликопротеин IIb-IIIa рецепторов фиксировать фибриноген. Клопидогрел может рассматриваться, как альтернативный препарат тиклопидину после ЧТКА и коронарного стентирования. Клопидогрел назначают за 72 часа до ЧТКА, сначала в насыщающей дозе 300 мг с переходом на поддерживающую дозу 75 мг в день. Сообщается о небольшом числе случаев тромбоцитопенической пурпуры у больных, принимавших клопидогрел, поэтому необходимо мониторировать показатели крови для своевременного выявления указанного осложнения.

b-блокаторы. В дополнение к положительным свойствам b-блокаторов в лечении стабильной стенокардии многочисленные исследования продемонстрировали их способность снижать частоту повторных инфарктов и смертности при остром инфаркте миокарда. Более того, было показано, что b-блокаторы снижают вероятность первичного инфаркта миокарда у пациентов с гипертензией. Поэтому b-блокаторы считаются препаратами первой линии при вторичной профилактике ИБС. Установлено, что длительное применение b-блокаторов у больных ИБС снижает смертность в среднем на 25%. При этом эффективными являются следующие дозы препаратов: бисопролол 5–10 мг однократно, пропранолол 20–80 мг 2 раза в день, метопролол 50–200 мг 2 раза в день и карведилол 25–50 мг 2 раза в день. Длительность назначения b-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда должна быть большой (несколько лет), хотя точный срок лечения неизвестен. Показано лишь, что досрочное прерывание терапии способно существенно ухудшить результат лечения.

Гиполипидемические препараты. Несмотря на контроль симптомов стенокардии, ни один из классов АА препаратов не позволяет замедлить или обратить атеросклеротический процесс, лежащий в основе хронической КБС. Однако имеются свидетельства, согласно которым эта цель достигается медикаментозным снижением холестерина ЛПНП. Исследования показали заметное снижение коронарных событий и смертности у пациентов, которым удалось с помощью диеты и фармакотерапии (статины) существенно снизить уровень холестерина ЛПНП крови.

Немедикаментозные методы профилактики. Основные факторы риска ИБС: курение, АД і140/90 мм рт.ст., ХС ЛПВП <40 мг/дл у мужчин и <45 мг/дл у женщин), наличие ИБС у ближайших родственников (у мужчин <55 лет, у женщин <65 лет). Дополнительными факторами, требующими коррекции при гиполипидемической терапии, являются ожирение, гиподинамия, характер питания, повышенные уровни липопротеина (а), гомоцистеина, протромботических факторов, уровень С–реактивного белка, признаки бессимптомного атеросклероза, нарушение толерантности к глюкозе.

С учетом механизма действия, при атерогенных гиперлипидемиях применяют следующие основные классы гиполипидемических лекарственных средств:1) ингибиторы 3–гидрокси–3–метилглутарил коэнзим А редуктазы («статины»), к которым относятся: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин; 2) фибраты, или производные фиброевой кислоты (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат и др.); 3) никотиновая кислота и ее производные; 4) омега 3–полиненасыщенные жирные кислоты из рыбьего жира, которые рекомендуют, как средство вторичной профилактики (класс I) у больных, перенесших инфаркт миокарда. В последние годы у статинов обнаружено множество новых терапевтических свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим действием, хотя в некоторых случаях один и тот же эффект может быть достигнут и липидным и нелипидным механизмом действия. Плеотропные эффекты статинов можно разделить на 4 группы по влиянию на: 1) эндотелиальную функцию артерий; 2) атерогенез (антипролиферативный, противовоспалительный эффект); 3) некоторые клинические кардиологические синдромы, не связанные с атеросклерозом (гипотензивный, антиаритмический); 4) различные виды некардиальной патологии (растворение холестериновых камней, предотвращение остеопороза и др.).

Ингибиторы АПФ (иАПФ) играют важную роль во вторичной профилактике ИБС и ее осложнений. Ингибируя избыточную продукцию ангиотензина – мощного сосудосуживающего и атерогенного фактора, а также – защищая от распада брадикинин, обладающий сосудопротективными свойствами, иАПФ нормализуют АД, предупреждают ремоделирование резистивных артерий и артериол, вызывают регресс гипертрофированного ЛЖ сердца, восстанавливают нормальную функцию эндотелия. Особое значение они имеют у больных с сердечной недостаточностью и больных с постинфарктным кардиосклерозом [6,14]. С их помощью удается существенно повысить сократительную функцию миокарда и предупредить патологическое ремоделирование ЛЖ. Показаниями к назначению иАПФ являются: 1) гипертоническая болезнь, а также реноваскулярная и некоторые другие формы вторичных гипертензий; 2) хроническая сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией ЛЖ, независимо от этиологии, функционального класса и наличия или отсутствия клинических проявлений; 3) вторичная профилактика у больных, перенесших инфаркт миокарда; 4) лечение диабетической нефропатии и некоторых других паренхиматозных заболеваний. По данным многочисленных проспективных исследований установлено, что длительный прием больными, перенесшими инфаркт миокарда, иАПФ позволяет сократить смертность на 25%.

Немедикаментозный компонент вторичной профилактики

Борьба с факторами риска. Ключевым моментом, направленным на достижение целей вторичной профилактики при ИБС является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий. Влияние на факторы риска подразумевает: обязательное прекращение курения, тщательный контроль АД и нормализацию его уровня, систематическое выполнение физических упражнений и тренирующие нагрузки по 30–40 мин 2–3 раза в неделю, прием гиполипидемических препаратов (статинов), тщательный контроль гликемии при сахарном диабете, соблюдение диеты и нормализацию веса. В зависимости от функционального класса для больных ИБС можно выбрать виды и интенсивность обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей, половая активность), домашние виды работ и работы на садовом участке.

Таким образом, в начальную терапию больных со стенокардией следует включать все элементы следующей таблицы–памятки:А. Ацетилсалициловая кислота и антиангинальная терапия. В. b-блокаторы и контроль артериального давления. C. Курение и холестерин (прекращение курения, снижение холестерина). D. Диета и сахарный диабет (соблюдение диеты и нормализация уровня глюкозы). E. Образовательная программа в вопросах лечения и профилактики сердечно–сосудистых заболеваний, физические нагрузки [11,13].

Динамические наблюдения за больными с хроническими формами ИБС. Принципы дифференцированного и ступенчатого лечения хронической ИБС разрабатывались отчественными учеными и до сих пор не потеряли своего значения. [15,16,17]. Назначение АА терапии в зависимости от формы хронической ИБС, тяжести стенокардии (функционального класса) и клинического ее течения, состояния больного, сопутствущих заболеваний, перенесенного инфаркта миокарда, с учетом побочных эффектов препаратов и др. факторов считается обоснованным и позволяект врачу подобрать адекватное лечение и повысить его эффективность. Однако в амбулаторных условиях часты случаи, когда неправильно выбираются препараты (исключаются наиболее эффективные и «дорогие») либо снижаются их разовые и суточные дозы; применяются нерациональные комбинации АА препаратов; назначается недостаточная продолжительность лечения (например, короткими курсами); проводится недостаточный контроль за состоянием больных.

В постгоспитальном периоде лечащим врачом должны быть намечены сроки контрольных осмотров. Больным с адекватным лечением стаб



Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам


Предыдущая статья

Следующая статья


Источник: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Stabilynaya_stenokardiya_taktika_lecheniya_i_vedeniya_bolynyh_v_stacionare_i_ambulatornyh_usloviyah/
Еще интересное порево